Учебный пример · Брак продукции

«5 почему»: пример анализа брака продукции с ветвями

После смены формата в партии обнаружены негерметичные упаковки. Известны само отклонение и момент переналадки. Фактические причины ещё не установлены.

Это учебная модель. Все причины — версии, требующие проверки на вашем процессе.
Дерево 5 почему: Брак продукции

Как сформирована схема

Разделяем появление дефекта и пропуск его обнаружения при запуске. Каждая строка ниже отвечает на вопрос к своему родительскому событию.

СобытиеПочему это могло произойти
После смены формата выпускаются упаковки с негерметичным швомШов не обеспечивает герметичность
Шов не обеспечивает герметичностьРежим сварки не подходит для нового материала
Режим сварки не подходит для нового материалаПри смене материала сохраняют прежние настройки
После смены формата выпускаются упаковки с негерметичным швомДефектные упаковки продолжают выпускать после запуска
Дефектные упаковки продолжают выпускать после запускаПробную упаковку не проверяют до разрешения серийного выпуска
Пробную упаковку не проверяют до разрешения серийного выпускаРезультат проверки пробы не является условием допуска к работе

Какие данные собрать

Ветка возникновения дефекта

Сопоставить материал, проверенный режим и фактические настройки. Проверить качество шва в согласованном диапазоне параметров. Если режим подходит, исследовать прижим, загрязнение и состояние материала вместо сохранения удобной версии.

Ветка пропуска обнаружения

Наблюдать фактический запуск и установить, когда проверяют пробу и кто разрешает серийный выпуск. Отсутствие записи не считать достаточным доказательством пропуска проверки.

Как перейти к действиям

Если механизм подтвердится, согласовать режим для материала и проверяемый критерий допуска после переналадки. Меры по удержанию подозрительной партии рассматривать отдельно от устранения причины.

Как проверить результат

Проверять герметичность по согласованному методу, учитывать объём и материалы выпуска. Отдельно контролировать выполнение проверки при запуске: число выявленных дефектов и качество обнаружения — разные показатели.